RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 195, DE 14 DE JULHO DE
2009.
Dispõe sobre a classificação e
características
dos planos
privados de assistência à saúde,
regulamenta a sua contratação,
institui a
orientação para
contratação de planos
privados
de assistência à saúde e dá outras
providências.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso II do artigo
10, combinado com os incisos II, XIII e XXXII do artigo 4º, da Lei nº 9.961, de
28 de janeiro de 2000 e em conformidade com o disposto no art. 64, inciso II,
alínea “a”, do Anexo I, da Resolução Normativa – RN nº 81, de 2 de setembro de
2004, em reunião realizada em 1 de julho de 2009, adotou a seguinte Resolução, e
eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação:
CAPÍTULO I
DAS DISPOSIÇÕES
PRELIMINARES
Art. 1º Esta
Resolução dispõe sobre a classificação dos planos privados de assistência à
saúde, regulamenta a sua contratação, institui a orientação para contratação de
planos privados de assistência à saúde e dá outras providências.
Art. 2º Para fins de
contratação, os planos privados de assistência à saúde classificam-se em:
I – individual ou
familiar;
II – coletivo
empresarial; ou
III –
coletivo por adesão.
CAPÍTULO II
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Seção I
Do Plano Privado de Assistência
à Saúde Individual ou Familiar
Subseção I
Da
Definição
Art. 3º Plano
privado de assistência à saúde individual ou familiar é aquele que oferece
cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas
naturais, com ou sem grupo familiar.
§ 1o A extinção do vínculo do
titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos
dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições
contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes.
§ 2º O disposto no parágrafo
anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por
fraude ou não-pagamento da mensalidade, previstas no inciso II do art. 13 da Lei
nº 9.656, de 1998.
Subseção II
Da Carência e Cobertura Parcial
Temporária
Art. 4º O
contrato de plano privado de assistência à saúde individual ou familiar, poderá
conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou
lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor, bem como a
exigência de cumprimento de prazos de carência, nos termos da Lei n° 9.656, de 3
de junho de 1998.
Seção II
Do Plano Privado de Assistência
à Saúde Coletivo Empresarial
Subseção I
Da
Definição
Art. 5º Plano
privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece
cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa
jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
§ 1º O vínculo à pessoa
jurídica contratante poderá abranger ainda, desde que previsto
contratualmente:
I - os
sócios da pessoa jurídica contratante;
II - os administradores da
pessoa jurídica contratante;
III - os demitidos ou
aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica
contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da
Lei nº 9.656, de 1998;
IV
– os agentes políticos;
V
– os trabalhadores temporários;
VI – os estagiários e menores
aprendizes; e
VII - o
grupo familiar até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo
grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e
servidores públicos, bem como dos demais vínculos dos incisos anteriores.
§ 2º O ingresso do grupo
familiar previsto no inciso VII do § 1º deste artigo dependerá da participação
do beneficiário titular no contrato de plano privado de assistência a
saúde.
Subseção II
Da
Carência
Art. 6º No plano
privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes
igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de
prazos de carência.
Parágrafo único. Quando a
contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 23 desta RN será
considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano
coletivo estipulado.
v
Subseção III
Da Cobertura Parcial
Temporária
Art. 7º No
plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de
participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá haver cláusula
de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças ou lesões
preexistentes.
Parágrafo
único. Quando a contratação ocorrer na forma do inciso III do artigo 23 desta RN
será considerada a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao
plano coletivo estipulado.
Subseção IV
Do pagamento das
Contraprestações Pecuniárias
Art. 8º O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de
responsabilidade da pessoa jurídica contratante, exceto nas hipóteses previstas
nos artigos 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998.
Seção III
Do Plano Privado de Assistência
à Saúde Coletivo por Adesão
Subseção I
Da
Definição
Art 9o Plano
privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece
cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes
pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial:
I – conselhos profissionais e
entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da
profissão;
II –
sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações;
III – associações profissionais
legalmente constituídas;
IV - cooperativas que
congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas;
V - caixas de assistência e
fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições desta
resolução;
VI - entidades
previstas na Lei no 7.395, de 31 de outubro de 1985, e na Lei no 7.398, de 4 de
novembro de 1985; e
VII -
outras pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial não
previstas nos incisos anteriores, desde que autorizadas pela Diretoria de Normas
e Habilitação de operadoras – DIOPE.
§ 1º Poderá ainda aderir ao
plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, desde que previsto
contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de
parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge
ou companheiro.
§ 2º A
adesão do grupo familiar a que se refere o § 1º deste artigo dependerá da
participação do beneficiário titular no contrato de plano de assistência à
saúde.
§ 3º Caberá à
operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na
forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário.
§ 4º Na forma de contratação
prevista no inciso III do artigo 23 caberá tanto à Administradora de Benefícios
quanto à Operadora de Plano de Assistência à Saúde comprovar a legitimidade da
pessoa jurídica contratante, na forma do caput deste artigo, e a condição de
elegibilidade do beneficiário.
Art. 10. As pessoas jurídicas
de que trata o artigo 9º só poderão contratar plano privado de assistência à
saúde coletivo por adesão quando constituídas há pelo menos um ano, exceto as
previstas nos incisos I e II daquele artigo.
Subseção II
Da
Carência
Art. 11. No plano
privado de assistência à saúde coletivo por adesão não poderá ser exigido o
cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário ingresse no plano em
até trinta dias da celebração do contrato coletivo.
§ 1º A cada aniversário do
contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão será
permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de prazos de
carência, desde que:
I - o
beneficiário tenha se vinculado, na forma do artigo 9º, após o transcurso do
prazo definido no caput deste artigo; e
II - a proposta de adesão seja
formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.
§ 2º Após o transcurso dos
prazos definidos no caput e no inciso II do § 1o poderá ser exigido o
cumprimento de prazos de carência, nos termos da regulamentação específica,
limitados aos previsto em lei.
§3o Quando a contratação
ocorrer na forma prevista no inciso III do artigo 23 desta RN considerar-se-á
como data de celebração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa
jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de
Benefícios.
Subseção III
Da Cobertura Parcial
Temporária
Art. 12. O
contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão poderá
conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, nos casos de doenças
ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor.
Subseção IV
Do Pagamento e da Cobrança das
Contraprestações Pecuniárias
Art. 13. O pagamento dos serviços prestados pela operadora será de
responsabilidade da pessoa jurídica contratante.
Art. 14. A operadora contratada
não poderá efetuar a cobrança das contraprestações pecuniárias diretamente ao
beneficiário, exceto nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656,
de 1998.
Art.15. O
contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão deverá
conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte
dos beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento.
Seção IV
Das Disposições Comuns aos
Planos Coletivos
Subseção
I
Da Proibição de Seleção
de Riscos
Art. 16. Para
vínculo de beneficiários aos planos privados de assistência à saúde coletivos
por adesão ou empresarial não serão permitidas quaisquer outras exigências que
não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante.
Subseção II
Da Rescisão ou
Suspensão
Art. 17. As
condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos
privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem
também constar do contrato celebrado entre as partes.
Parágrafo único. Os contratos
de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial
somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de
doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima
de sessenta dias.
Subseção III
Da Exclusão e Suspensão da
Assistência à Saúde dos Beneficiários dos Planos
Coletivos
Art. 18. Caberá
à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários
dos planos privados de assistência à saúde.
Parágrafo único. As operadoras
só poderão excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a
anuência da pessoa jurídica contratante, nas seguintes hipóteses:
I - fraude; ou
II - por perda dos vínculos do
titular previstos nos artigos 5º e 9º desta resolução, ou de dependência, desde
que previstos em regulamento ou contrato, ressalvado o disposto nos artigos 30 e
31 da Lei nº 9.656, de 1998.
Subseção IV
Do
Reajuste
Art. 19. Nenhum
contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses,
ressalvado o disposto no caput do artigo 22 desta RN.
§ 1o Para fins do disposto no
caput, considera-se reajuste qualquer variação positiva na contraprestação
pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio
econômico-atuarial do contrato.
§ 2º Em planos operados por
autogestão, quando a contribuição do beneficiário for calculada sobre a
remuneração, não se considera reajuste o aumento decorrente exclusivamente do
aumento da remuneração
§
3º Não se considera reajuste a variação da contraprestação pecuniária em plano
com preço pós estabelecido.
Art. 20. Não poderá haver
aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de
um determinado contrato, inclusive na forma de contratação prevista no inciso
III do artigo 23 desta RN.
Art. 21. Não poderá haver
distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários
que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados, inclusive na
forma de contratação prevista no inciso III do artigo 23 desta RN.
Art. 22. O disposto nesta seção
não se aplica às variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de
mudança de faixa etária, migração e adaptação de contrato à Lei nº 9.656, de
1998.
Subseção V
Da Forma de
Contratação
Art. 23. As
pessoas jurídicas de que trata esta resolução poderão reunir-se para contratar
plano privado de assistência à saúde coletivo, podendo tal contratação
realizar-se:
I –
diretamente com a operadora; ou
II – com a participação de
administradora de benefícios, nos termos do artigo 4o da RN nº 196, de 14 de
julho de 2009 que regulamenta as atividades dessas pessoas jurídicas;
III – com a participação da
Administradora de Benefícios na condição de estipulante do contrato firmado com
a operadora de plano de assistência à saúde, desde que a Administradora assuma o
risco decorrente da inadimplência da pessoa jurídica contratante, com a
vinculação de ativos garantidores suficientes para tanto.
Parágrafo único. Fica vedada a
inclusão de beneficiários sem a participação da pessoa jurídica legitimada.
Seção V
Da Orientação aos
Beneficiários
Art. 24.
Como parte dos procedimentos para contratação ou adesão aos planos individuais
ou coletivos as operadoras deverão entregar ao beneficiário o Manual de
Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS e o Guia de Leitura
Contratual - GLC.
Parágrafo único. O MPS e o GLC
serão objeto de regulamentação específica da Diretoria de Normas e Habilitação
dos Produtos – DIPRO e conterão, no mínimo:
I – prazos de carência;
II - vigência contratual;
III – critérios de
reajuste;
IV – segmentação
assistencial; e
V –
abrangência geográfica.
Art. 25. Os formulários
utilizados pelas operadoras, pelas pessoas jurídicas contratantes ou pela
Administradora de Benefícios para proposta de contratação ou adesão aos planos
comercializados ou disponibilizados devem conter referência expressa à entrega
desses documentos, com data e clara identificação das partes e eventuais
representantes constituídos.
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES
TRANSITÓRIAS
Art. 26. Os
contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos vigentes que
permaneçam incompatíveis com os parâmetros fixados nesta resolução na data de
sua entrada em vigor não poderão receber novos beneficiários.
Art. 27. As operadoras deverão
adequar o registro dos produtos que possuam características distintas dos
parâmetros fixados nesta resolução, observando os procedimentos a serem
definidos em regulamentação específica.
§ 1º As operadoras terão o
prazo de até doze meses, contado da publicação da regulamentação específica a
que se refere o caput, para adequar o registro dos seus produtos.
§ 2º A partir da adequação do
registro dos produtos, os novos parâmetros passam a integrar os contratos
celebrados para todos os fins de direito.
§ 3º Os registros dos produtos
que não forem adequados no prazo estabelecido no § 1º deste artigo serão
suspensos ou cancelados pela ANS, na dependência da existência ou não de
vínculos no Sistema de Informação de Beneficiários - SIB, sendo vedadas novas
inclusões de beneficiários.
CAPÍTULO IV
DISPOSIÇÕES
FINAIS
Art. 28. Esta
resolução aplica-se às operadoras na modalidade de autogestão somente no que não
for incompatível com a regulamentação específica em vigor.
Art. 29. O caput dos artigos
3º, 4º e 5º, o inciso IX do artigo18 e o inciso IV do artigo 19, todos da
Resolução Normativa nº 162, de 17 de outubro de 2007, passam a vigorar com as
seguintes redações:
“Art.
3º Institui-se a Carta de Orientação ao Beneficiário como parte integrante
obrigatória dos contratos de planos privados de assistência à saúde individuais
ou familiares e coletivos, empresariais com menos de trinta beneficiários ou por
adesão com qualquer número de beneficiários, observado o prazo previsto no art.
35 desta Resolução.” (NR)
“Art. 4º O Anexo desta
Resolução traz o modelo da Carta de Orientação ao Beneficiário, a ser seguido em
sua íntegra pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde,
incluindo a fonte e o tamanho a ser utilizado (Times New Roman, 12, espaçamento
simples).” (NR)
“Art. 5°
Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou
coletivos, empresariais com menos de trinta beneficiários ou por adesão com
qualquer número de beneficiários, contratados após a vigência da Lei nº 9.656,
de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente
solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o
conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual,
sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura
ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único
do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.” (NR)
“Art.18....................................................................................
IX - no caso de contrato
coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, apresentar comprovante
do número de participantes do contrato. ” (NR)
“Art.19...................................................................................
IV
- planos privados de assistência à saúde coletivo empresarial com trinta ou mais
beneficiários; ” (NR)
Art.
30. Os §§ 2º, 4º e 8º dos artigos 2º, das Resoluções do Conselho de Saúde
Suplementar- CONSU nº 20 e 21, de 7 de abril de 1999, passam a vigorar com as
seguintes redações:
“Art.2o..................................................................................
§ 2º No caso de manutenção de
planos separados para ativos e inativos, e ambos os planos forem contratados com
operadoras, é obrigatório que a empresa empregadora firme contratos coletivos
empresariais para os ativos e para os inativos, em nome dos empregados e
ex-empregados, respectivamente, para ambos os planos, com uma única operadora,
devendo, também o plano de inativos, abrigar o universo de aposentados.
........................................................................................
§ 4º A operadora classificada
na modalidade de autogestão que não quiser operar diretamente plano para o
universo de inativos, poderá contratá-lo com outra operadora de planos privados
de assistência à saúde, ou ainda de outra congênere que possua plano que abrigue
o contingente de inativos.
........................................................................................
§ 8º No caso de plano operado
por terceiros, os contratos celebrados entre empresas empregadora e operadora de
plano privado de assistência à saúde deverão ser repactuados até a data do
vencimento do contrato vigente.” (NR).
Art. 31. A Resolução Normativa
nº 124, de 30 de março de 2006, passa a vigorar acrescida dos seguintes
artigos:
“Contrato
coletivo em desacordo com a regulamentação
Art. 20-C Permitir a adesão de
novos beneficiários em contratos coletivos que permaneçam em desacordo com a
legislação em vigor. Sanção - multa de R$ 50.000,00.”
“Ingresso de beneficiário em
plano coletivo
Art. 20–D
Admitir o ingresso de beneficiário em contrato coletivo que não detenha o
vínculo exigido pela legislação. Sanção - multa de R$ 50.000,00.”
“Reajuste de plano
coletivo
Art. 61-A Exigir
ou aplicar reajuste da contraprestação pecuniária do contrato coletivo em
desacordo com a regulamentação específica em vigor.
Sanção - multa de R$
45.000,00.”
“Contraprestações distintas em
contratos coletivos
Art.
61-B Exigir ou cobrar contraprestações pecuniárias distintas entre os
consumidores que vierem a ser incluídos no contrato coletivo e os a ele já
vinculados.
Sanção - multa
de R$ 45.000,00.”
“Cobrar
contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do
beneficiário
Art. 61-C
Cobrar contraprestações pecuniárias em contratos coletivos diretamente do
consumidor: Sanção – multa de R$ 5.000,00”
“Fornecimento de orientação
para contratação ou guia de leitura contratual
Art. 65-A Deixar de fornecer ao
consumidor de plano coletivo orientação para contratação de planos de saúde ou
guia de leitura contratual:
Sanção – advertência;
multa de R$ 5.000,00”
“Preenchimento incompleto de
formulário em contratos coletivos
Art. 65–B Deixar de preencher
os campos referentes à data e identificação das partes e eventuais
representantes constituídos, existentes nos formulários adotados para proposta
de contratação ou adesão dos planos coletivos comercializados ou
disponibilizados.
Sanção –
advertência;
Multa de R$
5.000,00”
“Suspensão ou
Rescisão Unilateral de Contrato Coletivo
Art. 82-A Suspender ou
rescindir o contrato coletivo em desacordo com a regulamentação:
Sanção - multa de R$
80.000,00”
Art. 32. O
ingresso de novos beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade
previstos nos artigos 5o e 9o desta resolução constituirá vínculo direto e
individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano
individual ou familiar.
Art. 33. Revogam-se os §§ 3º
dos artigos 2º das Resoluções CONSU nº 20 e 21, de 7 de abril de 1999, e a
Resolução CONSU nº 14, de 3 de novembro de 1998.
Art. 34. Esta resolução entra
em vigor trinta dias após sua publicação.
FAUSTO PEREIRA DOS SANTOS
Diretor-Presidente